ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПРИОБРЕТЁННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ

Несмотря на растущий интерес к этой теме, патофизиология приобретённой ПЭ до сих пор остаётся недостаточно описанной. В отличие от первичной формы, где рассматриваются преимущественно нейробиологические механизмы, в случае приобретённой ПЭ исследователи сталкиваются с многофакторностью — от нейрохимических дисфункций до соматических и психогенных состояний. Для всестороннего понимания природы этого расстройства требуется комплексный и мультидисциплинарный подход с участием не только уролога, но и эндокринолога, психотерапевта и специалиста по мужскому здоровью.

Точные данные о распространённости приобретённой преждевременной эякуляции (ПЭ) в популяции затруднены из-за различий в методах диагностики и подходах к определению расстройства. Согласно данным международного исследования GSSAB, основанного на самоотчётах, до 30 % мужчин в возрасте от 40 до 80 лет сообщили о симптомах ПЭ. Однако при применении более строгих клинических критериев ISSM этот показатель снижается до 3–4 % в общей популяции. Например, по данным Serefoglu и соавт., приобретённая ПЭ диагностировалась у 3,9 % мужчин, в то время как пожизненная ПЭ — у 2,3 %. В исследовании Gao и коллег, охватившем более трёх тысяч китайских мужчин, приобретённую ПЭ отмечали 4,84 % респондентов.

Особый интерес представляют данные о разнице между клинической и эпидемиологической картинами. Так, при опросе 12 558 мужчин в рамках андрологического скрининга 14,8 % респондентов указали на признаки приобретённой ПЭ, а только 4,5 % — на пожизненную. Эти цифры подтверждают, что мужчины с приобретённой формой чаще обращаются за помощью, чем те, кто сталкивался с расстройством с самого начала сексуальной жизни.

Эти различия подчёркивают важность чёткого определения ПЭ и использования валидированных критериев при оценке её распространённости. В целом, можно говорить о том, что около 4 % сексуально активных мужчин сталкиваются с приобретённой формой ПЭ, и эти пациенты чаще выражают потребность в медицинской помощи, чем мужчины с первичной формой.

Согласно определению Международного общества сексуальной медицины (ISSM), преждевременная эякуляция определяется тремя основными признаками:

• В случае первичной формы, эякуляция происходит всегда или почти всегда до или в течение примерно одной минуты после начала вагинального проникновения;

• При приобретённой ПЭ, средняя продолжительность полового акта может варьироваться, но чаще всего она составляет менее трёх минут, с выраженным субъективным ощущением потери контроля;

• Отсутствие способности контролировать момент эякуляции в большинстве половых актов;

• Личностные негативные последствия — дистресс, разочарование, тревожность или избегание сексуальной близости.

Это определение охватывает только случаи вагинального секса, поскольку исследований по другим формам сексуального поведения, включая гомосексуальные контакты, пока недостаточно. Кроме того, подход ISSM предполагает определённую диагностическую гибкость: указание на «одну минуту» не следует трактовать буквально, поскольку около 10 % мужчин с первичной ПЭ имеют IELT (время до интровагинальной эякуляции) от одной до двух минут. Такие данные подчеркивают необходимость клинической интерпретации с учётом индивидуального случая пациента.

В отличие от первичной формы, при которой симптомы стабильны с самого начала сексуальной жизни, приобретённая ПЭ развивается после фазы нормального функционирования. Это означает, что в ряде случаев её можно рассматривать как симптом или следствие другого состояния — как психогенного, так и органического. Сюда относятся, в частности, тревожные расстройства, депрессивные эпизоды, воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения гормонального профиля или снижение эректильной функции.

Такое разнообразие возможных причин требует от клинициста детальной диагностики. Необходим сбор точного анамнеза, включая оценку длительности полового акта (иногда с использованием измерения IELT — времени до эякуляции), выявление сопутствующих сексуальных и психосоматических нарушений, а также учёт индивидуальных ожиданий и уровня неудовлетворённости пациента.

Приобретённая преждевременная эякуляция может быть связана с различными патофизиологическими нарушениями, которые включают нейрохимические, гормональные, психические и соматические факторы. Центральную роль в регуляции семяизвержения играют серотонинергические механизмы: снижение активности серотонина, особенно в определённых рецепторных системах (5-HT2C и 5-HT1B), может способствовать укорочению латентного времени эякуляции. Наряду с этим, активизация дофаминовой и окситоцинергической передачи способна усиливать сексуальное возбуждение и снижать контроль над эякуляцией.

Некоторые психические состояния, такие как тревожность, панические расстройства или депрессия, также могут способствовать снижению контроля над эякуляцией. В основе этого могут лежать, например, нарушения баланса возбуждения и торможения в ЦНС, либо сдвиги в вегетативной регуляции, особенно заметные у мужчин с выраженной эмоциональной чувствительностью.

Одной из наиболее изученных соматических причин приобретённой преждевременной эякуляции считается хронический простатит и ассоциированный с ним синдром хронической тазовой боли. У мужчин с этими диагнозами наблюдается высокая частота преждевременного семяизвержения, что может быть связано с локализованными воспалительными процессами и нейровоспалением в области предстательной железы и окружающих тканей.

Такие воспаления способны усиливать чувствительность периферических нервных окончаний и снижать порог возбуждения эякуляторного рефлекса. В условиях постоянной сенсибилизации нейронов усиливается рефлекторная активность, что способствует более быстрому достижению эякуляции. Кроме того, локальная гипералгезия может нарушать субъективное восприятие возбуждения, приводя к несвоевременному завершению полового акта.

Имеет своё место и участие цитокиновых каскадов и медиаторов воспаления, которые могут оказывать влияние на нервную проводимость и взаимодействие между простатой, мочеиспускательным каналом и спинальными центрами, регулирующими семяизвержение. Эти процессы, в свою очередь, формируют хроническое состояние сбоя, которое может сохраняться даже после купирования воспалительного очага.

Гормоны щитовидной железы. Гипертиреоз чётко ассоциирован с приобретённой ПЭ: до 50 % мужчин с избыточной функцией щитовидной железы сообщают о симптомах ПЭ. После нормализации уровня тиреотропного гормона (ТТГ) этот показатель может снижаться до 15 %. Гипотиреоз, напротив, чаще связан с задержкой эякуляции. Механизмы действия включают активацию симпатической нервной системы, влияние на серотонинергическую регуляцию и локальные парокринные эффекты на органы репродуктивной системы.

Тестостерон. Связь между уровнем тестостерона и ПЭ остаётся дискуссионной. Низкий уровень может быть ассоциирован с более длительным латентным временем, в то время как повышенный — с усилением сексуальной мотивации и ускоренным семяизвержением. Влияние может реализовываться как через центральные механизмы (сексуальное поведение, возбудимость), так и периферические (моторику семявыводящих путей, регуляцию сосудистой реакции).

Пролактин. Пониженный уровень пролактина часто встречается у мужчин с приобретённой ПЭ и может отражать наличие тревожных расстройств или последствия фрустрации, возникающей при сексуальных нарушениях. Хотя причинно-следственная связь остаётся неясной, пролактин рассматривается как возможный модификатор нейротрансмиттерных систем, включая серотонин.

Эти гормональные факторы редко действуют изолированно и, как правило, вступают во взаимодействие с нейрохимическими и поведенческими компонентами. Эти механизмы переплетаются: тревожность усиливает гиперчувствительность, а гормональные сбои повышают реактивность нейронов. Подобные переплетения могут воздействовать как на периферические механизмы (чувствительность полового члена, рефлекторные дуги), так и на центральные звенья регуляции, в ответ на это мозг не успевает "разрулить" все поступающие сигналы тела (возбуждение, ощущения и движение), и контроль теряется.

На основе этих наблюдений можно заключить, что приобретённая ПЭ не сводится к одной-единственной причине. Речь идёт о сложном переплетении биологических, психологических и поведенческих факторов, и каждый из них требует внимания при диагностике и выборе терапии.

Ещё одним возможным фактором риска приобретённой ПЭ считается варикоцеле — расширение вен лозовидного сплетения яичка. Это состояние встречается примерно у 15 % мужчин в общей популяции и у 35 % — среди пациентов с нарушением фертильности. Исследователи МакМэхон, Джанини, Серефоглу и Хэлсторм из Австралии, Италии, Турции и США, проводившие работу по обобщению патофизиологии приобретённой ПЭ, указывают, что ПЭ чаще встречается у тех, у кого диагностировано варикоцеле (29,2 % против 24,9 %). Эта разница сохранялась даже после учёта таких факторов, как возраст, уровень пролактина и выраженность тревожности.

За счёт повышения уровня венозного застоя, локального воспаления и нейровоспалительных процессов в органах мошонки и таза, варикоцеле вполне может быть вероятным фактором развития раннего семяизвержения. Дополнительно это можно подтвердить уровнем интерлейкина-8 в эякуляте. Чем больше венозный застой, тем выше уровень интерлейкина-8, цифры это подтверждают.

Некоторые клинические наблюдения указывают на то, что хирургическое лечение варикоцеле (варикоцелэктомия) позволяет уменьшить симптомы преждевременной эякуляции, но качество и объём доказательной базы пока что недостаточны, чтобы включать этот метод в терапевтические рекомендации.

Эректильная дисфункция (ЭД) часто сопутствует приобретённой ПЭ и может быть как причиной, так и следствием нарушения эякуляторного контроля. Некоторые мужчины с неустойчивой эрекцией стремятся завершить половой акт до наступления эректильного ослабления, что приводит к ускоренному семяизвержению. В этом случае преждевременная эякуляция становится своего рода адаптивным механизмом, позволяющим сохранить ощущение «успешного» полового контакта.

С другой стороны, постоянное напряжение, связанное со страхом потери эрекции, может усиливать тревожность, что, в свою очередь, способствует снижению контроля над эякуляцией. ЭД и ПЭ могут образовывать замкнутый круг, когда одно состояние обостряет другое, и выйти из него становится всё труднее.

Кроме того, фармакологическое лечение эректильной дисфункции — например, с применением ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (тадалафил, силденафил) — в некоторых случаях может оказывать положительное влияние и на контроль над эякуляцией. Это указывает на необходимость интегрированного подхода к лечению, при котором важно учитывать взаимодействие различных компонентов сексуальной функции.

У мужчин с приобретённой преждевременной эякуляцией нередко наблюдается повышенная чувствительность головки полового члена и уретры. Эта гиперчувствительность может быть как первичной, так и вторичной — возникающей на фоне воспалительных процессов, нейросенсорных нарушений или дисрегуляции центральной обработки ощущений.

Исследователи указывают, что у таких пациентов возможно снижение порога восприятия сенсорных стимулов, а также ускоренная передача сигналов от периферии к спинальным и надспинальным центрам, отвечающим за регуляцию семяизвержения. Это может проявляться как в виде укороченного времени до эякуляции, так и в виде субъективного ощущения «взрывной» чувствительности при минимальной стимуляции, а может и то и другое одновременно.

Также у некоторых мужчин наблюдается повышенная реактивность на сексуальные стимулы на уровне коры головного мозга, что дополнительно снижает способность к произвольному контролю. Такие изменения могут быть связаны с индивидуальными особенностями развития, стрессовыми факторами или последствиями хронической сексуальной тревожности.

Когда другие причины исключены, а повышенная чувствительность сохраняется на фоне стабильной гормональной картины, именно сенсорные нарушения выходят на первый план.